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各县（市、区）人力资源和社会保障局： 为了贯彻落实省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（晋政发（）57号）、市政府《关于印发忻州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（忻政发（）37号）和省人社厅《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》（晋人社厅发（）3号）等文件精神，实现城乡居民医保制度整合工作的平稳过渡，结合我市实际，现就城乡居民医疗保险整合工作中有关问题通知如下： 一、城乡居民基本医疗保险基金统筹年度、起付标准、支付比例和年最高支付限额 （一）统筹年度城乡居民基本医疗保险统筹年度为每年的1月1日至12月31日。 （二）起付标准、支付比例、年最高支付限额见下表： 医疗机构类别 市内医疗机构 市外省内医疗机构 省外医疗机构 三类及以下收费标准 二类收 费标准 一类收 费标准 起付标准（元） 支付比例（%） 80 75 65 60 55 年最高支付限额（元） 1.参保人员在一个统筹年度内第一次住院并符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，达到起付标准以上记为一次住院，第二次及其以上住院的起付标准减半。起付标准以下和年最高支付限额以上的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。 2.参保人员按规定办理了异地居住备案手续且在有效期内的，其备案居住地视同为参保地。参保人员在备案居住地内医院住院发生的符合政策规定范围内的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金的起付标准、支付比例为年最高支付比例，上表中市内医疗机构的标准执行；转入备案居住地市外省内，省外医疗机构住院的，分别按照上表中外省内、省外医疗机构住院的，分别按照上表中市外省内，省外医疗机构的标准执行。 3.参保人员未按规定办理转诊转院登记备案手续的，可补办登记备案手续，城乡居民基本医疗保险基金支付比例在上表中市外省内，省外医疗机构的基础上降低10个百分点。 4.参保人员在营利性医疗机构住院发生的医疗费用，城乡居住基本医疗保险基金按山西省非营利性医疗机构收费标准支付。 5.对已实行单病种付费的病种继续按单病种付费结算方式结算。 （三）支付部分费用的诊疗项目及自付比例 城乡居住基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目及自付比例，分别按原城镇居民、原新农合基本医疗保险的有关规定执行。 二、就医管理 （一）市内就医 参保人员在本市范围内医院住院的，城镇居民参保人员持住（入）院证、社会保障卡（无社会保障卡的可持身份证或户口簿），新农合参保人员持住（入）院证、农合医疗卡、身份证或户口簿，医院住院窗口办理基本医疗保险住（入）院手续。 （二）转诊转院 1.参保热源需转市外住院治疗的，须填写《忻州市城乡居住基本医疗保险转诊转院登记本案表》（见附件1），由本人申请、村委会（居委会或代办机构）确认盖章后，到参保地医疗保险经办机构办理转诊转院登记备案手续。转市外省内住院治疗的，须转入我省医疗保险异地医院；转省外住院治疗的，须转入当地三级医院。情形特殊的可适当放宽。我省异地就医结算平台由省医疗保险经办机构动态更新，参保人员可到参保地医保经办机构查询。 2.患各类恶性肿瘤、尿毒症及肝炎等疾病的参保人员，在一个统医院多次住院的，只需办理一次转诊转院登记备案手续。 （三）急诊抢救 参保人员因急诊、医院医院住院的，须在住院7日内，住院少于7日的应在出院前，持医疗机构出具的急诊抢救证明，到参保地医疗保险经办机构办理登记办案手续。 （四）异地居住人员就医 办理了异地居住备案手续的参保人员在备案居住地市内住院的，由代办人到参保地医疗保险经机构办理登记备案手续，需转备案居住地市外住院及急诊抢救住院的，按（二）、（三）项有关规定办理。 （五）补办转诊转院登记备案 参保人员未按上述规定办理转诊转院登记备案手续自行转往市外住院的，须填写《忻州市城乡居民基本医疗保险补办转诊转院登记备案表》（见附件2），由参保人员申请、村委会（居委会或代办机构）确认盖章后，到参保地医疗保险经办机构补办转诊转院登记备案手续。 三、费用结算 （一）参保人员住院发生的医疗费用，医院直接结算；不能直接结算的，医疗费用先由参保人员全额垫付，待医疗终结后，医院公章的住院收据、费用明细表、病例复印件、本人身份证复印件、医保经办机构开户行的银行卡（存折）或激活金融功能的社保卡复印件等资料，到参保地医疗保险经办机构申报。经急诊、抢救转为住院的还需提供急诊挂号手续、急诊收据、急诊病例和急诊诊疗手册等资料。申报日期在24日以前的，医疗保险经办机构次月月末前将报销的医疗费用划入参保人员的银行卡（存折）或社保卡金额账户；申报日期在25日以后的，报销时间顺延一个月。 （二）参保人员当年发生的住院医疗费，原则上应在次年6月24日前申报完毕，如有特殊情形可延长至9月24日。 （三）医疗保险经办机构与定点医疗机构结算的医疗费用，由经办机构分别按原城镇居民医疗保险、新农合医疗保险费用结算方式与定点医疗机构结算。次月24日前支付上月应付费用的95%，其余5%根据协议履行情况及考核结果，在次年的3月底前予以支付。具体考核标准和考核办法由市人社部门另行制定。 四、医保目录 城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准目录由省人社厅统一调整规范后实施。省人社厅统一目录未下发前，城镇居民医疗保险执行原山西省城镇基本医疗保险三个目录，忻农合医疗保险执行原山西省新农合医疗保险三个目录。 五、异地居住备案 参保人员在市外居住并办理了《居住证》的，可申请办理城乡居民基本医疗保险异地居住备案手续，参保人员只能选择一个居住地作为其城乡居民基本医疗保险异地居住备案地。参保人员（代办人）须持公安部门签发的有效期内的《居住证》原件及复印件（《居住证》无签发有限期的提供《居住证》签发附表原件及复印件）、身份证复印件和《忻州市城乡居民基本医疗保险参保人员异地居住备案表》（见附件3），到参保地医疗保险经办机构申报。医疗保险经办机构应在接受参保人员申报材料后5个工作日内办结。城乡居民异地居住备案有效期从办结之日至《居住证》签注有效期截止日。 （一）参保人员异地居住备案有效期期满需续办的，应当在期满前1个月内，持上述材料到参保地医疗保险经办机构申报。 （二）参保人员居住地变更，须持上述材料及时到参保地医疗保险经办机构申报，办理变更手续。 六、苯丙酮尿症患者门诊治疗费用支付。 从年7月1日起，参保人员患有苯丙酮尿症的，由城乡居民大病保险资金按照省人社厅《关于苯丙酮尿症患者门诊治疗费用支付标准的通知》（晋人社厅发（)号）、市人社局《转发山西省人力资源和社会保障厅办公室关于苯丙酮尿症患者门诊治疗费用支付标准的通知》（忻人社函（）号规定规定给予支付：已办理异地居住备案的苯丙酮尿症参保人员，可就近选择新生儿遗传代谢病筛查中心就医和检查。 七、定点医疗机构管理 根据城乡居民基本医疗保险整合工作需要，在整合期间暂停基本医疗保险定点医疗机构资格评估和准入工作。 八、医疗付费方式改革 要继续深化医保支付方式改革，大力推进总额控制、按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式，有效控制医疗费用的不合理增长。全市二级及二级以上公立的定点医疗机构实行以总额控制、单病种控制、单病种付费、次均费控制相结合的付费方式，其他医疗机构实行单病种付费、次均费用控制相结合的付费方式。医疗保险经办机构要认真合理确定各项控制指标和考核指标。未开展医疗付费方式改革的县（市、区),必须结合实际尽快组织实施。 九、整合经办管理 各县（市、区）人社部门要抓住这次整合机遇，积极与同级机构编制部门沟通，将原新农合经办机构的编制，人员及经办服务职能并入城镇医保经办机构，统一承担城乡居民和城镇职工基本医疗保险经办业务。同时，要加强医保经办力量建设，综合考虑服务对象，工作任务量等因素，配足配强经办服务工作人员。有编制没有配齐人员的通过遴选、招录、公开招聘的方式配齐；编制不足的，经办机构可探索政府购买公共服务的方式，吸纳高校毕业生补充服务人员，也可委托具有资质的商业保险机构参与医保经办服务。同时，要加强乡村医保经办力量，保持现有工作的稳定性，确保经办工作的连续性，保证城乡居民基本医疗保险制度整合期间新旧制度的平稳过渡。 十、做好宣传引导 各县（市、区）人社部门、居委会（村委会或代办机构）要积极主动,充分运用广播、电视、报刊和宣传资料等多种形式，向广大城乡居民广泛、深入的宣传城乡居住医保政策及办事流程，引导广大城乡居民了解、关心、支持城乡居民医疗保险工作，为城乡居民医疗保险工作开展创造良好的社会氛围。通过宣传引导，使广大城乡居民进一步强化医保意识，及时参保缴费，充分享受城乡居民医疗保险待遇，有效促进我市社会、经济各项事业的健康、协调发展。 十一、其他 本通知未及事项按原城镇居民医疗保险和新农合医疗保险的有规定执行。 未开展年度新农合基本医疗保险医疗费用支付工作的县（市、区），从年1月1日起按本通知执行；已开展年度城乡居民基本医疗保险医疗费用支付工作的县（市、区），从年3月1日起按本通知执行；参保人员在年2月28日前入院3月1日以后出院的按本通知执行。 赞赏 |
